Čestné prohlášení o skutečných majitelích právnické osoby 
a její vlastnické struktuře 

I.	Jako žadatel o podporu, který není fyzickou nebo právnickou osobou veřejného práva tímto podávám prohlášení o svých skutečných majitelích ve smyslu § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu (dále jen „AML zákon“). 
Nelze-li skutečného majitele určit podle AML zákona, protože konkrétní právní forma příjemce není v AML zákoně výslovně uvedena, předloží žadatel prohlášení o fyzické osobě či osobách, které v rámci něj vykonávají nejvyšší řídicí funkci.
Seznam skutečných majitelů: 
Jméno a příjmení		
Datum narození		
Adresa trvalého pobytu		
Identifikační číslo		

Zdůvodnění:
Popište, na základě jakých skutečností jsou uvedené osoby / je uvedená osoba skutečným majitelem žadatele.

II.	Statutární orgán žadatele podává tímto prohlášení o identifikaci podle § 14 odst. 3 písm. e) zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla), ve znění pozdějších předpisů:  
Prohlášení předkládají žadatelé, kteří mají formu právnické osoby (nepředkládají OSS).
1. Osoby jednající jménem žadatele2
Jméno a příjmení		
Datum narození		
Funkce		
Statutární orgán žadatele	ANO/NE	
Osoba jedná na základě udělené plné moci	ANO/NE	

2. Osoby s podílem v této osobě – žadateli2
Jméno a příjmení	fyzická osoba/fyzická osoba podnikající	
Rodné číslo		
Adresa trvalého pobytu		
Identifikační číslo		
Název	právnická osoba	
Adresa sídla		
Identifikační číslo		
3. Osoby, v nichž má žadatel podíl, výše tohoto podílu2
Jméno a příjmení	fyzická osoba/fyzická osoba podnikající	
Rodné číslo		
Adresa trvalého pobytu		
Identifikační číslo		
Výše podílu		
Název	právnická osoba	
Adresa sídla		
Identifikační číslo		
Výše podílu		

Prohlašuji, že jsem oprávněn učinit toto prohlášení, údaje uvedené v tomto prohlášení jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom právních následků a sankcí, které vyplývají z uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů, a případného trestního stíhání.
Souhlasím se zpracováním a uchováním osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
        jméno a příjmení osoby oprávněné k zastupování žadatele

...............................................						...............................................
       místo a datum		 podpis